快速退出
跳到内容
堕胎药
程序堕胎
醒着(持续12周)
入睡(15周内)
服务
妇科护理
其他护理
堕胎选择咨询
导乐
费用
费用与保险
经济支援
关于我们
关于我们
参观我们的中心
视频资源
患者评论
捐献
常见问题
一般常见问题
18岁以下患者的信息
远程医疗
病人中心
预约咨询
重新安排/更改约会
患者信息表
提供 2 周的跟进
流产后护理
保险卡上传
病历发布
怀孕计算器
联系我们
Español
堕胎药
程序堕胎
醒着(持续12周)
入睡(15周内)
服务
妇科护理
其他护理
堕胎选择咨询
导乐
费用
费用与保险
经济支援
关于我们
关于我们
参观我们的中心
视频资源
患者评论
捐献
常见问题
一般常见问题
18岁以下患者的信息
远程医疗
病人中心
预约咨询
重新安排/更改约会
患者信息表
提供 2 周的跟进
流产后护理
保险卡上传
病历发布
怀孕计算器
联系我们
Español
您可以使用此表格上传保险卡正面和背面的图像。 我们会将其添加到您的患者图表中。
保险卡上传表格
名字
(必填)
姓氏:
名:
出生日期
(必填)
月
日
年
保险卡正面
最大限度。 文件大小:2 GB。
保险卡背面
最大限度。 文件大小:2 GB。
谁是保单持有人?
自
配偶
依赖的
儿童
其他名称
其他(请注明)
(必填)
投保人姓名:
姓氏:
名:
保单持有人出生日期
月
日
年