1.预约
2.完整的患者信息表
| 你有要求预约吗？ 如果不， 请点击 点击此处 在继续患者信息表之前要求预约。 |
此过程将引导您完成几种形式 以及 阅读和查看的信息。 我们建议您预订 30分钟 完成该过程。 您将有机会与患者教育者一起审查所有这些表格和信息。
有一个选项可以保存您的进度并在以后继续。 如果您选择此项，您将收到一封电子邮件，其中包含继续的链接。 请在您开始填写表格时使用的同一浏览器中继续。 如果您在不同的浏览器中继续，您可能会收到错误消息。
您将按以下顺序向我们提供此信息：
- 联系信息： 我们要求您与您取得联系的信息，并在需要时提供紧急联系信息。
- （仅适用于流产患者） 有关堕胎类型的信息： 我们希望您查看此信息 小心。 它将概述不同的堕胎程序，优势和挑战。 您将被要求确认您已经阅读并理解了该材料。 虽然您可能偏爱堕胎类型，但请记住 该决定将由您在与FCHC的医务人员协商后做出，以确保安全和健康。
- 医疗史： 请尽可能彻底地完成此操作。 在预约之前，您将有机会与我们的一位耐心教育者一起对其进行审查。
- （仅适用于流产患者） 人口统计信息： 为了遵守弗吉尼亚州的法律，我们的中心需要收集有关我们所看到的流产护理患者的人口统计信息。 此框中的信息已提交给弗吉尼亚卫生局重要记录部门。 我们提交 没有识别信息 与此一起。
- （仅适用于流产患者） 堕胎的好处，选择和风险： 我们要求您阅读本文件并确认收据。 您还将有机会下载此信息。
- （仅适用于流产患者） 堕胎同意书： 我们要求您仔细阅读并确认您已阅读，理解并同意所阐明的条款。 您还将有机会下载此表格。
- （仅适用于程序性流产患者） 麻醉和镇静同意书： 如果您正在考虑进行程序性流产，请您仔细阅读这份表格并确认收据。 您将在亲自见面时签署此表格。
- （仅适用于流产患者） 堕胎后护理说明： 请阅读有关您选择的流产类型的适当说明。
- 保险信息和同意书： 如果您使用的是保险，我们要求您确认已收到并了解我们的保险单。
- HIPAA隐私声明： 我们在我们的中心概述了与您的护理有关的隐私惯例。 我们要求您确认该隐私政策，并且在您被任命时可以选择接收印刷本。
- 电子签名和日期： 为了加快您亲自预约时的注册速度，我们为您提供了提前电子签名这些表格的机会。 您将有机会亲自面谈这些表格和签名。 今天对这些表格进行电子签名是 可选的。
同样，请注意 您将在预约时收到这些表格以供审核。
** 注意： 成功提交表格后，您应该会收到一封来自 woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com 的确认电子邮件。 如果你这样做 不能 收到确认电子邮件，请检查您的垃圾邮件文件夹，如果仍未看到，请通过电话 (703-532-2500) 或我们网站上的联系表与我们联系。