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在弗吉尼亚州寻求堕胎的未成年人必须持有父母或监护人签署的经公证的堕胎表格。勾选此框即表示我同意我将与患者教育者讨论此事并携带经公证的表格或亲自到 FCHC 进行公证。

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（如果您是从其他医生办公室转介的，请在此处输入医生的姓名。否则请将此字段留空）

短信/短信通知

FCHC（通过其安全的供应商短信服务）可以通过SMS短信与您联系。发短信可能包括约会提醒和其他与护理有关的消息。您的电话号码永远不会透露给外界。要选择退出短信，我可以随时回复“停止”或向FCHC提供书面通知。

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确认TEXT / SMS / Out Out

我承认并理解，我可以通过随时回复STOP或向FCHC提供书面通知来退出短信。 *

请在框中输入您的姓名首字母以确认上述有关退出短信/短信的信息。

药物流产（堕胎药）。

终止妊娠不只服用一种药。我们结合使用两种药物来终止妊娠：米非司酮和异前列醇。

药物流产（也称为“堕胎药”）是妊娠 10 周内安全有效的流产方法。

请预计在我们的中心于工作日停留约 2 小时，于周六停留约 3-4 小时进行预约 - 其中包括注册、文书工作、实验室服务、超声波检查以及从医生处领取药物。

手术流产（清醒或睡眠时）

期望什么

医生会给你开第一种药，米非司酮。这种药可以阻断维持妊娠的激素黄体酮。如果没有这种激素，子宫内膜和正在发育的妊娠就会从子宫壁上萎缩。

第二种药物是异前列醇，您可以在家中服用，它会引起子宫痉挛和出血（就像月经期间一样），帮助排出终止的妊娠。痉挛和出血可能为中度至重度。

在我们的诊所：您将吞下第一颗药丸。第一次服药后出现点滴出血甚至流血的情况很正常，但手术尚未完成。

在家：您将按照说明服用异前列醇片剂，帮助子宫收缩和排空。您将在家服用这些药片。服用异前列醇后，您将出现出血和强烈痉挛，可能很严重、剧烈或只是类似于您的“糟糕”月经之一。这可能会持续几个小时。

加热垫可缓解痉挛。您可能会出现恶心、呕吐、腹泻、发烧、发冷或感到疲倦。这些症状通常只持续很短时间，并会自行消失。每个人的体验和舒适程度都会有所不同。两 (2) 周后，您将完成后续健康报告：在线、电话或亲自完成。

四 (4) 周后，我们会为您提供尿液 hCG 激素测试。

药物流产-已收到*

通过选中此框，我承认我已经阅读并查看了上述有关药物堕胎的信息。我了解可能存在一些局限性，可能会影响我对这种类型的流产的适应性，而我对流产的选择将取决于我和我自己之间的协议。 *

手术流产也称为真空吸引术。该手术使用吸力轻轻地去除妊娠组织。

您将接受实验室检查（身高、体重、血压、指尖采血）

我们的超声波检查员将完成超声波检查以确定怀孕日期

您将在检查前一小时接受 2 次预先用药

手术本身仅需 5-10 分钟，可在清醒或睡眠状态下进行。清醒手术使用利多卡因（麻醉剂）来麻醉宫颈，但以注射方式进行。睡眠手术由麻醉师/麻醉师为您进行，麻醉师会让您入睡。

您将在患者休息室休养，直到感觉可以回家

程序性流产-已收到*

通过选中此框，我承认我已经阅读并查看了上述有关程序堕胎的信息。我了解可能存在一些局限性，可能会影响我对这种类型的流产的适应性，而我对流产的选择将取决于我和我之间的协议。 *

注意: 上面的答案不会使您执行任何特定类型的堕胎程序。您将与我们团队的成员进一步讨论，他们将亲自与您合作，以评估您可以使用哪些选项。

根据您到目前为止所查看的信息，您对哪种类型的堕胎感兴趣？*

药物流产（堕胎药）

程序性流产-局部麻醉（清醒）

程序性流产-静脉镇静（睡着）

我仍然不确定哪一个最适合我

预约取消政策（测试版）

如果患者无法按时赴约，我们要求他们尽可能提前通知我们。如果我们能帮您重新安排预约，请致电我们。

请在方框中输入您的姓名缩写，以确认您已阅读并理解 FCHC 的预约取消政策。*

在框中输入您的姓名缩写。

披露替代方案，收益和风险

请阅读以下内容，并选中下面的框，以表明您已收到此信息。

您也可以在此处获取此文档的PDF。（英语 / 西班牙语)

福尔斯彻奇医疗中心通过药物（妊娠 9-11 周）或人工流产（妊娠 15 周）提供堕胎护理服务。请仔细阅读此信息，并查看我们网站患者中心的其他信息和视频。您将有机会在虚拟远程医疗预约期间或堕胎护理当天亲自与患者教育者讨论这些重要信息。

堕胎护理的替代方案：我们相信我们的患者可以考虑替代方案、益处和风险，从而对怀孕做出明智的选择。如果您怀孕了，您有三个基本选择：选择 A：继续怀孕，成为父母。选择 B：继续怀孕，并安排临时寄养或收养，无论是在您的家庭内部还是通过机构。选择 C：通过堕胎立即终止妊娠。除了堕胎护理外，Falls Church Healthcare Center 还提供流产管理、临时产前护理、产前护理转介和收养协助服务，作为我们妇科和生殖健康实践的一部分。选择哪种堕胎护理方法完全是个人选择。有两种常见的、非常安全的终止妊娠方法：药物流产，您服用药丸；一种在我们的办公室，另一种在您家中进行程序性流产，临床医生在我们的办公室使用抽吸技术清空您的子宫

堕胎的好处：堕胎有各种好处，具体取决于个人：•堕胎让您可以自由决定何时、是否以及如何怀孕。•堕胎让您在手术后短时间内恢复正常活动，无论是药物流产还是程序流产。•堕胎让您可以计划/选择最佳怀孕时间，考虑到您的经济、情感和身体健康。药物流产的好处。这是一种安全有效的终止妊娠的方法。它可以在您家中私密地完成，不需要进行盆腔检查。药物流产的效果如何？这取决于您怀孕的程度。下面的方框告诉您怀孕第几周的药物流产效果如何

8 周或以下 98 次中约有 100 次 8 至 9 周 96 次中约有 100 次 9 至 10 周 91 次中约有 93 至 100 次

堕胎手术的好处：这是一种安全有效的终止妊娠的方法。通过抽吸手术，您离开诊所时，堕胎就已经完成。抽吸堕胎的效果如何？该手术几乎 100% 有效，手术后离开诊所时，您不会再怀孕。

怀孕和堕胎的风险：

一般安全：根据现有的最佳医学证据，堕胎比牙科手术或整容手术更安全，比分娩更安全。根据这一证据，在美国，妇女在分娩时死亡的可能性比在堕胎时死亡的可能性高出 15 到 25 倍。（全国堕胎联合会）

一般风险：所有医疗程序都有已知和未知的风险。无论是通过堕胎、流产还是分娩结束妊娠，都可能存在风险、并发症、不良事件和副作用。无论是通过堕胎、流产还是分娩结束妊娠，都存在对健康的风险。权衡替代方案、利益和风险是一个个人过程。如果您不确定自己的决定，请参考我们的网站 (fallschurchhealthcare.com)。分娩导致的妊娠并发症（包括死亡）比人工流产更大。

接受人工流产的患者：97% 的患者报告没有并发症；2.5% 的患者有轻微并发症，可在医疗办公室处理；不到 0.5% 的患者有更严重的并发症，需要进行一些额外的手术和/或住院治疗。接受药物流产的患者也具有极好的安全性，不到 0.5% 的病例会出现严重并发症。（全国堕胎联合会）堕胎与任何医疗程序一样存在风险： •感染风险：堕胎（无论是自然流产、手术流产还是药物流产）以及月经和分娩都会增加感染风险。如果及时发现，大多数感染都可以用抗生素成功治疗。 •用药的已知和未知副作用 •任何并发症的紧急治疗 •输卵管（异位）妊娠 •出血 •情绪反应

具体风险：在抽吸流产 (手术) 过程中，使用光滑的圆形器械 (扩张器) 缓慢打开子宫 (子宫颈) 入口。然后使用轻柔的抽吸 (吸力) 去除妊娠组织。抽吸流产非常安全且成功率高；超过 99% 的患者可以完全流产。尽管罕见，但美国和加拿大记录的可能不良事件 (并发症) 包括：•子宫积血：1 例中有 100 例。血凝块在子宫内积聚，导致持续出血和严重痉挛。可以通过重复抽吸手术、药物或简单监测轻松治疗。•子宫感染：1 例中有 100 例。常规使用抗生素治疗。•宫颈撕裂：1 例中有 500 例。可以自行愈合或在手术过程中缝合修复。•穿孔：1 例中有 1,000 例。子宫壁或其他器官的穿孔或撕裂。可能会自行愈合，也可能需要手术修复，或者在极少数情况下需要子宫切除术（1 例中 10,000 例）。•流产失败：3 例中 1,000 例。妊娠继续，需要再次流产。失败风险：研究证明流产失败的情况很少见，但可以在中心轻松完成，无需额外费用。治疗方法可能是额外用药、重复检测或重复抽吸。•流产不全：1 例中 100 例。妊娠凝块残留在子宫内。可以通过重复抽吸手术、药物或简单监测轻松治疗。•出血过多：1 例中 2,000 例。可能需要输血。•死亡：1 例中 160,000 例。这些罕见的死亡通常是由于麻醉不良反应、药物、栓塞、未治疗的感染或无法控制的出血等原因造成的。

药物流产（“避孕药”）期间，两种药物可用于终止妊娠：米非司酮在我们诊所服用；米索前列醇在家中服用，以帮助您的子宫排出终止的妊娠。药物流产非常安全且成功率高；超过 96% 的患者在两周内完全排出妊娠物。尽管罕见，但可能的不良事件（并发症）包括：•药物终止妊娠失败：2 例中不到 100 例。如果失败，则需要重新治疗或进行抽吸手术才能完成流产。•流产不完全：6 例中为 100 例。妊娠产物排出不完全可能需要额外的药物、监测或抽吸手术以完全排空子宫。•出血过多：1 例中不到 100 例。可能需要额外的药物、监测或抽吸手术，极少数情况下需要输血。•子宫感染：1 例中不到 200 例。需要使用抗生素。 •因感染梭菌引起的中毒性休克而死亡（在美国和加拿大发生率不到 0.001%）。•失败风险：研究证明，流产缓慢或失败的情况很少见，但可以在中心轻松完成，无需额外费用。治疗方法可能是额外的药物、重复检测或抽吸手术。如果药物流产失败，您必须同意接受额外的治疗。•请注意：没有可验证的医学证据表明药物流产可以逆转。

我承认已收到有关替代方案，收益，风险和副作用的披露。*

我承认收到并阅读了有关替代方案，收益，风险和副作用的披露。 *

医疗授权和同意书

如果您想查看同意书的PDF副本，可以在此处找到（英语/西班牙语).

请在每个声明后面的方框中输入您的姓名缩写，以表示同意和/或确认理解。

第一部分：一般信息

作为患者，我有权接收有关我的健康状况和瀑布教堂医疗保健中心（FCHC）提供的医疗计划的信息。

我同意与患者教育者或临床医生交谈，以审查我的健康状况以及福尔斯彻奇医疗中心（FCHC）计划的护理程序以及与我有关的替代品，益处，风险和副作用有计划的护理。

怀孕时，要考虑三种选择：堕胎，领养和养育子女。流产有两种方法：药物流产（使用药物）和程序性流产（使用抽吸）。我将与FCHC工作人员讨论这些选择。

在选择程序之前，我可能会在接受第一个药物之前的任何时间改变主意。

FCHC医务人员可以披露我的医疗记录的全部或任何部分1），以协助我继续护理或治疗； 2）根据弗吉尼亚卫生部的要求（符合HIPPA）； 3）根据我的保险公司的要求，如果我' ve授权FCHC收取服务费用。我可以通过向FCHC提供书面通知来撤销此授权。

FCHC（通过其安全的供应商短信服务）可以通过短信与我联系。发短信可能包括约会提醒和其他与护理有关的消息。您的电话号码永远不会透露给外界。要选择退出短信，我可以随时回复“停止”或向FCHC提供书面通知。

考虑到提供和收到的服务，我同意按照适用的服务费向 Falls Church Healthcare Center 付款。已完成的医疗、咨询、远程医疗和实验室服务的费用不可退还。我承认，如果信用卡/借记卡付款被拒绝、退款或欺诈，我将承担责任，Falls Church Healthcare Center 可能会向我追讨提供和收到的服务的全部费用。

第二部分医疗信息

我已经查看了可能与我的计划护理相关的替代方案，益处，风险和副作用，麻醉同意书，出院和随访说明以及FCHC患者门户网站上提供的视频。我可以通过远程医疗或亲自与FCHC患者教育者再次查看此信息。我可能会要求并收到有关我的医疗保健信息的副本。

所有医疗程序都有已知和未知的风险。无论我的妊娠是因流产，流产还是分娩而结束，风险（并发症）虽然很少见，但仍有死亡风险，尽管极为罕见。分娩引起的妊娠并发症（包括死亡）比人工流产引起的并发症更大。

我将向患者教育者或临床医生披露我使用的所有药物和药物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他药物可能会增加药物治疗和麻醉风险的副作用。

第三部分声明与同意

在考虑了替代方案，收益，风险和副作用之后，我要求提供堕胎服务。

如果我符合条件，我要求具备：

由执业医师使用局部麻醉药进行抽吸手术流产（清醒）

由有执照的麻醉医生进行静脉（IV）镇静的抽吸手术流产（睡眠）

由持牌医师分发的米非司酮/米索前列醇药物流产

在此过程中可能会发现其他或不同条件，需要额外的或不同的程序或测试。我了解，将尽可能与我讨论这些发现。我同意提供这些服务以确保我的健康。

可以服用药物安全地中止我的怀孕。给药前应确定药物并进行解释。

超声检查：可以进行超声检查以确保妊娠在子宫内（非异位）并确认胎龄。超声不能确定怀孕是否健康或性别。可以告知我是单胎还是多胎。

我想知道我的怀孕是否多次。

没有

Yes

止痛：局部麻醉（利多卡因）或静脉镇静（丙泊酚）可用于流产时缓解疼痛。静脉镇静的风险极少，FCHC麻醉临床医生将对此进行审查。直到接受IV镇静后，我才会开车，操作机器或做出重要决定。

我将向患者教育者或临床医生披露我使用的所有药物和药物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他药物可能会增加药物治疗和麻醉风险的副作用。

实验室：我同意必要的测试，其中可能包括Rh的分型。

如果我的血型为Rh阴性，我同意使用Rh免疫球蛋白（Rhogam），也可以签署拒绝书。我了解Rhogam需要付费。

根据惯例和医学惯例，FCHC将处置和/或测试在手术过程中取出的任何组织。

FCHC医疗主任Daniel Noonan医师和/或其他FCHC临床医生和医疗助手可以提供我要求的医疗，治疗和程序。 FCHC是一个教学设施，因此我了解医学居民，医学生，临床外科医生和/或Doulas将在FCHC临床医生的指导和监督下观察和/或参与我的护理。

在我选择的程序之前，我可以在接受第一种药物之前的任何时间撤回我的同意。

对于未解决的问题，疑虑或是否有医疗问题，我将拨打703-532-2500（日间电话）致电FCHC，对于紧急医疗问题，我将在下班后拨打电话（410-631-1600）。

如果我在其他地方寻求紧急治疗或继续护理，我知道费用或费用可能由我负责（如果未包括在保险范围内）。

没有执照的临床医生对医疗或流产的最终结果具有或可以做出任何承诺或保证。

我有足够的信息可以在知情的情况下接受医疗和护理。我的所有问题都得到了满意的答复。

我在每个空白处的缩写都表示我已阅读（或已阅读给我听），我理解，并且我同意每一个姓名缩写的陈述。

我的签名表明我同意并授权FCHC提供上述要求或指示的护理，程序和治疗。

您已选择堕胎手术。请阅读以下麻醉同意书。

您表示您目前不确定堕胎护理的类型。没关系！请仔细阅读以下麻醉同意书（如果您选择堕胎手术），并勾选确认收到此表格的方框。

麻醉和镇静同意书

作为患者或患者的法定代表，我为我的未决手术请求区域麻醉或静脉镇静剂服务，以最大程度地减少原本可能遭受的疼痛和不适。

请仔细阅读

•我知道所有形式的麻醉都存在一定风险，并且无法保证我的手术，治疗或麻醉的结果。麻醉的一些但不是全部常见风险是头痛，喉咙痛和声音嘶哑，恶心和呕吐，肌肉酸痛，眼睛受伤/视力丧失以及神经阻滞不完全或不足，需要转换为另一种方法。
•另外，安全保护我的呼吸道的仪器可能不可避免地导致牙齿损坏，包括骨折或牙齿脱落，牙桥工作，假牙，牙冠，填充物和/或嘴唇和牙龈损坏。
•我了解到，在福尔斯彻奇医疗保健中心的环境中，极为严重的风险极少发生，但可能包括但不限于血压变化，出血，感染，药物反应，神经损伤，麻醉下意识，心脏骤停，大脑损坏，瘫痪，中风或死亡。
•我了解，在接受麻醉的过程中，可能会出现需要进行有创监测或进一步麻醉干预以改善我的健康和安全状况的情况。
•我了解，我的护理将直接由瀑布麻醉师或CRNA（经认证的注册护士麻醉师）在福斯彻奇医疗保健中心的医疗总监或指派的医生的指导下提供。
•根据弗吉尼亚州法规5-412-160的要求，将提供用于麻醉和护理的药物，药物及其益处和风险的列表。

镇静麻醉药

预期结果：减轻焦虑和疼痛，部分或全部健忘症。
技术：药物注入血液或通过其他途径产生半意识状态。
稀有风险：无意识状态，呼吸压抑，血管损伤。

无镇静的区域麻醉

预期结果：暂时失去区域区域的感觉和/或移动。
技术：药物注入子宫颈或要治疗的区域。
稀有风险：感染，抽搐，持续麻木，残留疼痛，血管损伤。

患者或法定代表人证明： 我已经披露了任何以前对麻醉的不良反应，并且已经披露了我的过敏。我已经披露了我使用的所有药物和药物。我了解使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他药物可能会增加麻醉的风险。我特此同意进行区域麻醉或静脉镇静，并授权由FCHC的许可镇静临床医生或医生进行镇静。如果有必要，我也同意他们认为合适的其他麻醉方式。我了解本文件的内容，同意其规定，同意进行麻醉，并且我了解其风险和益处。我有机会提出任何问题。我所有的问题都得到了令人满意的回答。

选中此框，我确认收到并查看了我的亲自约会期间将签署的麻醉同意书。*

选中此框，我确认收到并查看了我的亲自约会期间将签署的麻醉同意书。 *

术后护理

您表示对药物流产感兴趣。请参阅下面的保养说明。如有任何疑问，您将有机会与您的患者教育者讨论。

今天在 FCHC：在 FCHC 就诊期间，医生给您注射了堕胎药（米非司酮）。这可能会导致出血。48 小时内在家：医生给您开了 4 片米索前列醇药片，即使已经开始出血，也要按照医生的指示在家服用。

预期结果 • 药物流产治疗期间，可能会出现痉挛、出血和点滴出血。 • 在家服用米索前列醇 2 至 48 小时后，您将出现重度至轻度出血和痉挛加剧，持续 4-8 小时 • 非常严重的痉挛，比平常月经严重得多，特别是当血块和妊娠组织被排出时 • 发冷、发烧、恶心、呕吐和/或腹泻是药物的常见副作用。 • 出血在 48 小时内减少。不规则出血和点滴出血可能会持续 6-8 周，直到下次月经。 • 如果您担心持续的点滴出血和出血，请致电我们。您也可以在您的两周后续健康报告中注明。 • 妊娠激素逐渐减少，因此妊娠症状会在 2-10 天内消退，但尿液激素测试将继续呈阳性 14 至 4 周。

应避免的事项 • 手术期间应使用卫生巾监测出血情况。FCHC 建议您避免使用卫生棉条或月经杯，直到出血减缓且仅出现点滴出血。 • 除非您已咨询过医生，否则请勿使用阴道药物或栓剂。不要灌洗阴道。 • FCHC 建议在接下来的 7 天内不要进行性活动。

如何快速轻松地恢复 • 尽快恢复正常活动。您不需要卧床休息。您可以淋浴和洗澡。 • 享受新鲜空气和锻炼。定期散步和轻度运动有助于减少痉挛。 • 用布洛芬治疗痉挛。在腹部或下背部敷上冷敷或加热垫很有帮助。您也可以按摩腹部以缓解不适。 • 剧烈活动（举重、锻炼）可能会增加出血。这是正常现象。

其他重要信息 • 流产后 4-8 周内，您可能会来月经。 • 您的第一次月经量会更多、时间更长，会伴有小血块和比平时更剧烈的痉挛。这是正常现象。 • 避孕信息：www.bedsider.org/methods。下次月经前可能会怀孕。 • 尿液妊娠 hCG 激素测试在 4-6 周内会呈阳性。如有疑问，请致电。 • 继续提供妇科服务可享受折扣费用

如果您有以下情况，请致电我们： • 持续发烧 - 100.4 或更高，持续 3 小时或更长时间 • 严重持续性痉挛或疼痛，药物无法缓解 • 大量出血：每小时浸泡 2 片卫生巾，持续 3 小时或更长时间。 • 服用米索前列醇 24 小时后持续呕吐或腹泻 • 服用米索前列醇 48 小时后严重不适或虚弱 • 2 周后持续出现怀孕症状。或者如果您 8 周内没有来月经。

我在家里可以期待什么？

出血：您可能会经历持续 5-7 天的出血，然后出现持续一周或更长时间的点滴出血。每个人的出血量各不相同。对于某些患者，出血会一次停止几天，然后再次开始。其他人可能根本没有出血。出血时排出血块是正常的。点滴出血可能会持续到您的下一个月经周期。

痉挛：许多患者会经历与月经周期痉挛类似或更强烈的痉挛。根据需要，您可以服用含有布洛芬、萘普生或对乙酰氨基酚的非处方药来缓解不适。请按照制造商的说明服用这些药物。

荷尔蒙变化：怀孕荷尔蒙逐渐减少，怀孕症状会在 10-14 天内消退。

我需要避免什么？• 手术后应使用卫生巾监测出血情况。FCHC 建议您避免使用卫生棉条或月经杯，直到出血减缓且仅出现点滴出血。• 除非您已咨询过医生，否则请勿使用阴道药物或栓剂。不要灌洗阴道。• 如果您进行了静脉镇静，请避免在 24 小时内开车• FCHC 建议在接下来的 7 天内不要进行性活动。

我该怎么做才能快速轻松地恢复？ • 尽快恢复正常活动。您不需要卧床休息。您可以淋浴和洗澡。 • 享受新鲜空气和锻炼。定期散步和轻度运动有助于减少痉挛。 • 用布洛芬治疗痉挛。在腹部或下背部敷上冷敷或加热垫很有帮助。您也可以按摩腹部以缓解不适。 • 剧烈活动（举重、锻炼）可能会增加出血。这是正常现象。

其他重要信息 • 流产后 4-8 周内，您可能会来月经。 • 您的第一次月经量会更多、时间更长，会伴有小血块和比平时更严重的痉挛。这是正常现象。 • 避孕信息：www.bedsider.org/methods • 下次月经前可能会怀孕。 • 尿液妊娠 hCG 激素检测可能在 4-6 周内呈阳性。如有疑问，请致电。 • 继续提供妇科服务可享受折扣费用

如果您有以下情况，请致电我们：• 持续发烧 - 100.4 或更高，持续 3 小时或更长时间 • 严重持续性痉挛或疼痛，药物无法缓解 • 大量出血：每小时浸湿一块卫生巾和/或排出 4 个或更多核桃大小或更大的大血块，持续 2 小时或更长时间。• 持续呕吐或腹泻 24 小时 • 2 周后持续出现怀孕症状。• 如果您 8 周内没有来月经。

通过选中此框，我确认收到并查看了堕胎后护理说明。我将有机会与患者教育者一起对此进行审查。*

通过选中此框，我确认收到并查看了堕胎后护理说明。我将有机会与患者教育者一起对此进行审查。 *

保险授权书

保险会用于支付您堕胎护理的部分或全部费用吗？*

Yes

没有

医疗补助或政府保险不能用于堕胎。

同意-保险*

选中此框，即表示我确认我已阅读，理解并同意本参与和授权协议*

使用我的保险：Falls Church Healthcare Center (FCHC) 为您提供服务，将向您列出的保险公司提交您的医疗费用索赔。尽管我们依赖您的保险公司的诚意预授权、验证、认证和承保批准以及他们报告的共付额、共同保险和免赔额，但一旦 FCHC 提交您的索赔，您的保险公司仍可能会拒绝索赔或某些服务不予承保。您的保险计划是您与保险公司之间的合同。我们必须要求您承担任何未付余额。如果您的保单包括共同保险、共付额或免赔额，则由您的保险公司确定并由 FCHC 在服务时收取。如果我们的办公室在 30 天内没有收到您的保险公司的回复，我们可能会请求您帮助联系您的保险公司以解决付款延迟问题。每次就诊时，请提供您的保险卡和带照片的身份证件。

信息披露授权：我授权 Falls Church Healthcare Center 将我的全部或部分医疗记录披露给我所列的保险公司和任何根据 HIPPA 协议与患者付款来源进行实践利用率审查的审查机构。我还了解，我可以通过向 Falls Church Healthcare Center 提供书面通知来撤销此授权。

实验室账单：您的服务可能包括保险公司要求的实验室研究或临床医生要求的作为护理标准的实验室研究。您的临床医生将讨论作为护理的一部分推荐的额外测试。虽然样本可能在 FCHC 收集，但这些研究不在 FCHC 进行，而是发送到独立实验室并由其进行。该独立实验室将单独向您的保险公司提出索赔。任何未付的免赔额、共同保险和共付额以及您的保险公司对这些实验室研究的拒绝将由独立实验室单独向您收取，并由您承担经济责任。

服务付款：我理解我应对 FCHC 向我提供的服务相关的所有费用承担经济责任。我理解如果实验室服务由 FCHC 以外的机构提供，则可能会产生由实验室单独收取的费用。我进一步理解，在收到 Falls Church Healthcare Center 的第一张发票后，应全额支付所有未付款项。发票费用可能包括未付的共同付款、将要收取的共同保险金额、未付的免赔额以及保险公司未承保或拒绝的服务费用（例如药物和麻醉）。我理解我可以请求安排付款计划。我理解未付余额可能附加 10% 的滞纳金。我理解我应对与收取我的逾期未付余额相关的任何法律费用和收款服务费用承担经济责任。

福利分配：我在此授权并请求我的保险公司直接向 Falls Church Healthcare Center 或其指定方支付我的医疗费用。如果多家保险公司支付了超额费用，我理解超额费用将发送给相应的付款人

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保险授权表（测试版）

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您会使用保险来支付您的预约费用（部分还是全部）？

没有

Yes

请注意，医疗补助或任何政府保险不会支付堕胎护理费用。

[reblex id='4301']

谁是保单持有人？

投保人姓名

(名字) (姓氏)

保单持有人出生日期

保险提供者

保险：其他

会员编号/政策#

组号

提供者福利电话号码（卡背面）

为了节省亲自预约的时间，请提供保险卡两面的照片和带照片的身份证正面。您的图像将被安全地提交和传输。

保险卡正面

最大限度。文件大小：2 GB。

保险卡背面

最大限度。文件大小：2 GB。

执照/政府身份证正面

最大限度。文件大小：2 GB。

HIPAA隐私惯例：

患者权利和责任摘要

➢您的医疗信息受到保护。它将被保密，仅用于或披露用于确保您得到护理和健康的治疗。
➢除非另有说明，否则我们可能会通过语音邮件或短信给您留下有关您的医疗保健或下次与我们约会的信息。
➢如果需要，我们将向保险公司和/或金融公司提供适当和必要的信息。
➢您有权访问和获取您的健康信息记录的副本，包括修改可能向其发布医疗信息的授权。
➢如果您认为自己的隐私权受到侵犯，则可以提出投诉。提出投诉不会侵犯您的患者护理或隐私权。提出申诉将不会对您采取任何行动。
➢这是您的隐私惯例的摘要。全文可通过纸本或在线获得，网址为： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy.

HIPAA*

通过选中此框，我承认我已经阅读了我的隐私权摘要。我了解我在瀑布教堂医疗保健中心的权利和责任以及隐私惯例。我了解FCHC的患者权利全文可通过以下途径获得： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy 或应前台要求。 *

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