多页表格样例

选择您的约会类型：*
- 有经验优先
- 有经验优先
患者全名*
姓氏：名：
出生日期
MM斜杠DD斜杠YYYY
年龄
请输入一个号码 0 至 100.
次要患者确认
- 通过选中此框，我确认我已阅读以上信息，并将通读18岁以下患者的信息。 *
手机号码
我们可以留言吗？
- 有
- 没有
家庭电话号码
合法的邮件地址
首选联系方式：
- 电邮
- 电话
主页地址
街道地址地址第二栏城市州/领地邮政编码
职业
紧急联络名字
关系
紧急联络电话
短信/短信通知

FCHC（通过其安全的供应商短信服务）可以通过SMS短信与您联系。发短信可能包括约会提醒和其他与护理有关的消息。您的电话号码永远不会透露给外界。要选择退出短信，我可以随时回复“停止”或向FCHC提供书面通知。
确认TEXT / SMS / Out Out*
- 我承认并理解，我可以通过随时回复STOP或向FCHC提供书面通知来退出短信。 *
请在框中输入您的姓名首字母以确认上述有关退出短信/短信的信息。

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MedAb页面
药物流产-已收到*
- 复选框1

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ProcAb页面
程序性流产-已收到*
- 复选框2

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根据您到目前为止所查看的信息，您对哪种类型的堕胎感兴趣？
- 有经验优先
- 有经验优先
- 有经验优先
- 有经验优先
注意: 上面的答案不会使您执行任何特定类型的堕胎程序。您将与我们团队的成员进一步讨论，他们将亲自与您合作，以评估您可以使用哪些选项。

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披露替代方案，收益和风险
请阅读以下内容，并选中下面的框，以表明您已收到此信息。

您也可以在此处获取此文档的PDF。（英语 / Español)
“堕胎替代疗法的好处和风险”
我承认已收到有关替代方案，收益，风险和副作用的披露。*
- 复选框4

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医疗授权和同意书
如果您想查看同意书的PDF副本，可以在此处找到（英语/Español).

请在每个声明后面的方框中输入您的姓名缩写，以表示同意和/或确认理解。
第一部分：一般信息
作为患者，我有权接收有关我的健康状况和瀑布教堂医疗保健中心（FCHC）提供的医疗计划的信息。
我同意与患者教育者或临床医生交谈，以审查我的健康状况以及福尔斯彻奇医疗中心（FCHC）计划的护理程序以及与我有关的替代品，益处，风险和副作用有计划的护理。
怀孕时，要考虑三种选择：堕胎，领养和养育子女。流产有两种方法：药物流产（使用药物）和程序性流产（使用抽吸）。我将与FCHC工作人员讨论这些选择。
在选择程序之前，我可能会在接受第一个药物之前的任何时间改变主意。
FCHC医务人员可以披露我的医疗记录的全部或任何部分1），以协助我继续护理或治疗； 2）根据弗吉尼亚卫生部的要求（符合HIPPA）； 3）根据我的保险公司的要求，如果我' ve授权FCHC收取服务费用。我可以通过向FCHC提供书面通知来撤销此授权。
FCHC（通过其安全的供应商短信服务）可以通过短信与我联系。发短信可能包括约会提醒和其他与护理有关的消息。您的电话号码永远不会透露给外界。要选择退出短信，我可以随时回复“停止”或向FCHC提供书面通知。
第二部分医疗信息
我已经查看了可能与我的计划护理相关的替代方案，益处，风险和副作用，麻醉同意书，出院和随访说明以及FCHC患者门户网站上提供的视频。我可以通过远程医疗或亲自与FCHC患者教育者再次查看此信息。我可能会要求并收到有关我的医疗保健信息的副本。
所有医疗程序都有已知和未知的风险。无论我的妊娠是因流产，流产还是分娩而结束，风险（并发症）虽然很少见，但仍有死亡风险，尽管极为罕见。分娩引起的妊娠并发症（包括死亡）比人工流产引起的并发症更大。
我将向患者教育者或临床医生披露我使用的所有药物和药物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他药物可能会增加药物治疗和麻醉风险的副作用。
第三部分声明与同意
在考虑了替代方案，收益，风险和副作用之后，我要求提供堕胎服务。
如果我符合条件，我要求具备：
- 由执业医师使用局部麻醉药进行抽吸手术流产（清醒）
- 由有执照的麻醉医生进行静脉（IV）镇静的抽吸手术流产（睡眠）
- 由持牌医师分发的米非司酮/米索前列醇药物流产
在此过程中可能会发现其他或不同条件，需要额外的或不同的程序或测试。我了解，将尽可能与我讨论这些发现。我同意提供这些服务以确保我的健康。
可以服用药物安全地中止我的怀孕。给药前应确定药物并进行解释。
超声检查：可以进行超声检查以确保妊娠在子宫内（非异位）并确认胎龄。超声不能确定怀孕是否健康或性别。可以告知我是单胎还是多胎。
我想知道我的怀孕是否多次。
- 没有
- 有
止痛：局部麻醉（利多卡因）或静脉镇静（丙泊酚）可用于流产时缓解疼痛。静脉镇静的风险极少，FCHC麻醉临床医生将对此进行审查。直到接受IV镇静后，我才会开车，操作机器或做出重要决定。
我将向患者教育者或临床医生披露我使用的所有药物和药物。使用美沙酮，甲基苯丙胺，海洛因，可卡因和其他药物可能会增加药物治疗和麻醉风险的副作用。
实验室：我同意必要的测试，其中可能包括Rh的分型。
如果我的血型为Rh阴性，我同意使用Rh免疫球蛋白（Rhogam），也可以签署拒绝书。我了解Rhogam需要付费。
根据惯例和医学惯例，FCHC将处置和/或测试在手术过程中取出的任何组织。
FCHC医疗主任Daniel Noonan医师和/或其他FCHC临床医生和医疗助手可以提供我要求的医疗，治疗和程序。 FCHC是一个教学设施，因此我了解医学居民，医学生，临床外科医生和/或Doulas将在FCHC临床医生的指导和监督下观察和/或参与我的护理。
在我选择的程序之前，我可以在接受第一种药物之前的任何时间撤回我的同意。
对于未解决的问题，疑虑或是否有医疗问题，我将拨打703-532-2500（日间电话）致电FCHC，对于紧急医疗问题，我将在下班后拨打电话（410-631-1600）。
如果我在其他地方寻求紧急治疗或继续护理，我知道费用或费用可能由我负责（如果未包括在保险范围内）。
没有执照的临床医生对医疗或流产的最终结果具有或可以做出任何承诺或保证。
我有足够的信息可以在知情的情况下接受医疗和护理。我的所有问题都得到了满意的答复。
我在每个空白处的缩写都表示我已阅读（或已阅读给我听），我理解，并且我同意每一个姓名缩写的陈述。
我的签名表明我同意并授权FCHC提供上述要求或指示的护理，程序和治疗。

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您已选择程序流产的首选项。请仔细阅读以下麻醉同意书表格，并选中确认收到该表格的复选框。您也可以在本地下载此表格点击此处。
您已表示目前不确定流产护理的类型。没关系！请仔细阅读以下“麻醉同意书”表格-如果您选择程序流产-并选中确认收到此表格的复选框。您也可以在本地下载此表格点击此处。
麻醉和镇静同意书
选中此框，我确认收到并查看了我的亲自约会期间将签署的麻醉同意书。*
- 复选框5

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善后
MVIP
左室射血分数
未定
通过选中此框，我确认收到并查看了堕胎后护理说明。我将有机会与患者教育者一起对此进行审查。*
- 复选框6

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保险授权书
堕胎保险会用于部分或全部付款吗？
- 有
- 没有
同意-保险*
选中此框，即表示我确认我已阅读，理解并同意本参与和授权协议*

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HIPAA隐私惯例：
患者权利和责任摘要
➢您的医疗信息受到保护。它将被保密，仅用于或披露用于确保您得到护理和健康的治疗。
➢除非另有说明，否则我们可能会通过语音邮件或短信给您留下有关您的医疗保健或下次与我们约会的信息。
➢如果需要，我们将向保险公司和/或金融公司提供适当和必要的信息。
➢您有权访问和获取您的健康信息记录的副本，包括修改可能向其发布医疗信息的授权。
➢如果您认为自己的隐私权受到侵犯，则可以提出投诉。提出投诉不会侵犯您的患者护理或隐私权。提出申诉将不会对您采取任何行动。
➢这是您的隐私惯例的摘要。全文可通过纸本或在线获得，网址为： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- 通过选中此框，我承认我已经阅读了我的隐私权摘要。我了解我在瀑布教堂医疗保健中心的权利和责任以及隐私惯例。我了解FCHC的患者权利全文可通过以下途径获得： fallchurchhealthcare.com/privacy-policy 或应前台要求。 *
语言
您希望以哪种语言打印表格？
- 英语
- 西班牙语
签名和日期
请提供签名（可以用手指或鼠标画出）和今天的日期，以确认您确认上述所有信息。
完全将有机会亲自面谈时查看这些表格和您的签名。
签名
今天的日期
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老旧房屋
分节符
老旧房屋
今天的日期
MM斜杠DD斜杠YYYY
CAPTCHA
提交表单时，最多可能需要1分钟才能收到确认消息。有很多信息要处理！请耐心等待，不要多次点击提交。谢谢！

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多页表格样例

测试-表格

短信/短信通知

医学史

避孕史

初始

患者人口统计信息

披露替代方案，收益和风险

医疗授权和同意书

请在每个声明后面的方框中输入您的姓名缩写，以表示同意和/或确认理解。

第一部分：一般信息

第二部分医疗信息

第三部分声明与同意

麻醉和镇静同意书

善后

保险授权书

HIPAA隐私惯例：

患者权利和责任摘要

语言

签名和日期

分节符